Integrar parteras al sistema de salud y hospitales de Puerto Rico tiene un potencial significativo para reducir la alta tasa de cesáreas
- Carmen Cabrer, IBCLC, IYCFS, CLAAS, Educador Prenatal, Doula
- 4 days ago
- 8 min read
La tasa de cesáreas en Puerto Rico es de las más altas en el mundo. Factores que contribuyen incluyen escasez de obstetras, cierre de salas de parto, medicina defensiva (temor a demandas), alta medicalización histórica del parto y falta de opciones de atención fisiológica. El colapso del sistema (escasez de obstetras + cierres de salas de parto + bajos reembolsos + caída de nacimientos) no solo explica la alta tasa de cesáreas, sino que específicamente impulsa las cesáreas programadas como una estrategia de control y supervivencia profesional/hospitalaria. Es un problema sistémico que requiere soluciones estructurales más allá de la práctica individual de cada médico.
La evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis muestra consistentemente que el cuidado liderado o con participación de parteras reduce las cesáreas. Integrar parteras (incluyendo enfermeras obstétricas-parteras o Certified Nurse-Midwives y parteras certificadas) al sistema de salud y hospitales de Puerto Rico tiene un potencial significativo para reducir la alta tasa de cesáreas, según evidencia internacional y experiencias locales.
En Estados Unidos, la mayor integración de parteras (medida por índices de integración) se correlaciona con tasas más bajas de cesáreas, más partos vaginales espontáneos y mejores resultados neonatales.
No todas las embarazadas son candidatas (los casos de alto riesgo deben seguir bajo cuidado obstétrico). La reducción no es automática; depende de la integración real, privilegios clínicos, cultura institucional y volumen de casos de bajo riesgo. En contextos de alta medicalización como Puerto Rico, se necesita apoyo político, hospitalario y de seguros para superar resistencias.
Situación actual de las cesáreas en Puerto Rico
La tasa de cesáreas en Puerto Rico es de las más altas:
Alcanzó 50.5% en 2022 y 50.9% en 2023 (según datos del CDC/NCHS).
Es aproximadamente un 51% más alta que la de madres puertorriqueñas que dan a luz en el continente de EE.UU. (33.8% en 2023).
La Organización Mundial de la Salud recomienda una tasa ideal entre 10-15% cuando es médicamente necesario. En Puerto Rico se estima que más de la mitad de las cesáreas carecen de justificación médica clara, y muchas mujeres de bajo riesgo terminan en cirugía.
Cómo la integración de parteras ayudaría a reducir cesáreas
Modelos de cuidado liderado por parteras (midwife-led care) a lo largo del embarazo, parto y posparto reducen la tasa general de cesáreas (riesgo relativo promedio ~0.83) y especialmente las cesáreas planificadas.
La presencia de parteras en instituciones o partos atendidos por ellas se asocia con menor probabilidad de cesárea (a menudo 15-50% de reducción en odds, dependiendo del estudio y población).
En contextos de bajo y mediano ingreso, el cuidado de parteras reduce cesáreas de emergencia (~51% menos odds en algunos metaanálisis), aumenta partos vaginales y disminuye episiotomías y otras intervenciones.
Mecanismos principales:
Enfoque en el parto fisiológico y de bajo riesgo: las parteras priorizan el apoyo continuo, movilidad, posiciones verticales, menor uso de intervenciones rutinarias (oxitocina, epidurales innecesarias, etc.) y mayor tolerancia al proceso natural.
Continuidad de cuidado: reduce ansiedad, mejora la experiencia y disminuye intervenciones por “fallo de progreso” o decisiones apresuradas.
Trabajo colaborativo: las parteras atienden embarazos de bajo riesgo, liberando a los obstetras para casos de alto riesgo o complicaciones. Esto permite un uso más eficiente de recursos en un sistema con escasez de médicos.
Educación prenatal y apoyo al parto: promueve VBAC (parto vaginal después de cesárea) cuando es seguro y reduce cesáreas primarias innecesarias.
Modelos hospitalarios o unidades de partería (midwifery-led units): en lugares como España o hospitales de Estados Unidod, la introducción de estas unidades ha bajado las tasas de cesáreas no solo en las mujeres atendidas por parteras, sino en todo el hospital (efecto “spill-over”).
En Puerto Rico ya hay ejemplos prometedores:
Clínicas colaborativas (como en Ponce, donde una obstetra y una partera certificada trabajan juntas) ofrecen opciones de parto en consultorio, casa u hospital, y se reporta que este modelo ayuda a bajar el índice de cesáreas mientras mejora el servicio y alivia la carga de los médicos.
Cómo introducirlas de manera efectiva
Para lograr impacto real se necesita más que presencia aislada:
Licenciamiento y regulación clara: reconocer plenamente a enfermeras obstétricas-parteras (ya contempladas en la Ley 254-2015) y avanzar hacia regulación de parteras certificadas (CPM), con privilegios hospitalarios.
Modelos colaborativos obligatorios o incentivados: equipos obstetra-partera en hospitales y clínicas, con protocolos claros de transferencia de riesgos.
Unidades de parto o “birthing centers”lideradas por parteras dentro o adyacentes a hospitales (para bajo riesgo), con acceso rápido a cesárea si es necesaria.
Formación y reclutamiento: expandir programas de maestría en enfermería obstétrica-partería y sitios clínicos; atraer y retener profesionales.
Cobertura de seguros (incluyendo Plan Vital) y reembolso adecuado.
Cambio cultural y de políticas: educar a personal médico, hospitales y público; implementar auditorías de cesáreas e incentivos por partos vaginales seguros (como se ha hecho en California y otros lugares).
Contexto histórico general
Hasta principios de los años 50, las comadronas (parteras tradicionales o auxiliares licenciadas por el Departamento de Salud) atendían la mayoría de los partos (más del 60 %), principalmente en el hogar. Había aproximadamente el doble de parteras registradas que de médicos.
Entre finales de los 50 y los 70 ocurrió un cambio radical:
• En 1950, los partos hospitalarios eran minoritarios.
• Para 1960, alrededor del 74 % de los nacimientos vivos ocurrían en hospitales.
• En 1970, el 97-98 % de los partos se realizaban en instituciones hospitalarias bajo autoridad médica (generalmente obstetras o médicos generales).
Las comadronas auxiliares fueron gradualmente desplazadas. Muchas eran mujeres mayores que no recibían beneficios laborales (pensiones, seguro social, etc.) y pasaron a otros empleos (maestras, enfermeras generales o empleadas públicas). El Departamento de Salud siguió otorgando licencias a comadronas auxiliares a inicios de los 60, pero los números cayeron: de casi 1.500 en 1950 a unas 900 en 1963 y menos de 100 en 1971. Para finales de los 70, prácticamente habían desaparecido de los registros oficiales y de la práctica pública.
El papel de las enfermeras obstétricas
En este período surgió y se consolidó la figura de la enfermera obstétrica (obstetric nurse) como profesional institucionalmente formada, en contraste con las comadronas tradicionales.
• En 1960-1961 se fortaleció o trasladó un programa de formación de enfermeras-parteras (nurse-midwives) al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico (con apoyo del Departamento de Salud y fondos federales). Miriam Castro de Castañeda fue una figura clave en este esfuerzo.
• La Ley 97 de 1961 modificó la regulación de las parteras para incluir explícitamente a las “enfermeras obstétricas”, abriendo espacio legal a estas profesionales formadas en instituciones médicas.
• Las enfermeras obstétricas trabajaban principalmente en hospitales (municipales y otros), asistiendo partos junto a médicos o bajo su supervisión. En algunos hospitales municipales aún se asignaba a enfermeras y algunas comadronas la responsabilidad de los partos, pero el control pasaba cada vez más a los médicos.
• En 1966, Asunción María Velázquez (enfermera obstétrica y supervisora de parteras del Departamento de Salud en la región sur) denunció públicamente el olvido y la falta de beneficios de las comadronas auxiliares que habían servido durante años a las comunidades pobres.
Fase de medicalización plena del parto(1966-1979)
Según la historiadora Isabel M. Córdova (Pushing in Silence: Modernizing Puerto Rico and the Medicalization of Childbirth), este período marca la consolidación del parto hospitalario medicalizado:
• Los especialistas en obstetricia aumentaron (de unos 56 en 1956 a alrededor de 160 en 1971).
• Se introdujeron más tecnologías y prácticas intervencionistas.
• Los partos en casa asistidos por parteras se redujeron drásticamente (solo unos 500 en toda la isla en 1972).
• El parto pasó de ser un evento doméstico y femenino a un procedimiento controlado por expertos biomédicos (mayoritariamente hombres).
El colapso del sistema de atención al parto en Puerto Rico está contribuyendo directamente al alto número de cesáreas programadas (electivas o planificadas):
El panorama actual del sistema
Puerto Rico enfrenta una crisis estructural en los servicios obstétricos:
Cierre de salas de parto: Desde 2017 se han cerrado unas 13 unidades (reducción de ~30%), pasando de 36 a un número mucho menor. Hospitales como Damas de Ponce, Pavía de Arecibo y otros han cerrado o solicitado cerrar servicios por bajo volumen de nacimientos, falta de personal y costos insostenibles.
Escasez crítica de obstetras: De cientos de ginecólogos-obstetras con licencia, solo unos 63 atienden embarazos hasta el parto (distribuidos en apenas 24 municipios). Muchos ya no practican obstetricia por bajos reembolsos de las aseguradoras, demandas por impericia, jornadas largas e impredecibles, y éxodo hacia el continente.
Desiertos de cuidado materno: Alrededor del 20% de los municipios carecen de hospitales o proveedores de atención obstétrica, obligando a muchas mujeres a viajar horas para citas o partos.
Caída de nacimientos: Los partos han bajado drásticamente (alrededor de 17,000-18,000 anuales recientes, menos de la mitad que hace una década), lo que hace que mantener salas de parto 24/7 sea económicamente inviable para muchos hospitales.
Cómo esto lleva a cesáreas programadas
Foto de Casa Pueblo: https://casapueblo.org/la-beca-de-periodismo-de-soluciones-2025-2026/
La combinación de estos factores genera un círculo vicioso que favorece las cesáreas electivas o planificadas:
Conveniencia y control del horario: Un parto vaginal puede durar muchas horas (o días) y requiere disponibilidad continua del médico y del personal. Con pocos obstetras y salas de parto limitadas, programar una cesárea en horario diurno (o antes de fines de semana/feriados) permite organizar mejor el personal, evitar guardias impredecibles y “garantizar” la presencia del equipo. Expertos locales han señalado que muchas cesáreas se realizan “por conveniencia del médico” o para ajustar el cuerpo de la mujer a su itinerario laboral.
Medicina defensiva y seguridad percibida: Ante la escasez de personal y el temor a demandas, los médicos prefieren un procedimiento controlado y programado en lugar de un parto espontáneo que podría complicarse fuera de horario o sin recursos suficientes.
Presión económica y de seguros: Los reembolsos bajos por partos vaginales (que requieren más tiempo de atención) vs. cesáreas, sumados a los costos de mantener salas abiertas con bajo volumen, incentivan intervenciones más “eficientes” desde el punto de vista administrativo.
Resultado: tasas extremadamente altas de cesáreas
Tasa de cesáreas: ~50.5-50.9% en 2022-2024 (una de las más altas del mundo; la OMS recomienda 10-15%).
Más de la mitad de estas cesáreas no tienen justificación médica clara, según el propio Departamento de Salud.
Cerca del 80% de las mujeres que se someten a cesárea no presentaban factores de riesgo.
Aumento continuo desde 2018-2019, coincidiendo con el agravamiento de los cierres y la escasez.
Consecuencias
Mayor riesgo de complicaciones (infecciones, hemorragias, problemas en embarazos futuros, recuperación más lenta, impacto en la lactancia).
Viajes más largos y retrasos en la atención, que aumentan complicaciones y, a su vez, más cesáreas.
Desincentivo a tener más hijos (las cesáreas previas complican futuros partos).
Ciclo de más cierres: menos partos vaginales → menos volumen en salas → más cierres.
Cómo encontrar una partera en Puerto Rico:
Para facilitar el proceso de orientación, le exhortamos a cada persona que se comunique con diversas parteras y así coordinar cita de orientación y entrevistar a varias.
• Michelle Pérez 787-531-5414
• Diana Soler 787-300-1498
• Jessica K. Galarza Rodríguez (Alunacer)
787-242- 2569
• Mónica L. Marty Ramírez 787-365- 3579
• Rebecca Garcia: 787-531-2045
• Tamara Trinidad (Semilla Creciente): 787-585-4915
• Yariana Feliciano (10 Lunas): 787-567-9543
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